El flagelo del fraude también afecta a la industria aseguradora. Durante el segundo semestre de 2021 se detectaron 9.916 casos de fraudes por $67.950.170.519, de los cuales se pagó el 8%, según los datos entregados por la Federación de Aseguradores Colombianos, Fasecolda.

El gremio que realiza por estos días su congreso nacional reveló que a julio de 2022 la industria aseguradora tuvo una producción de $23.4 millones en primas, lo que representó una variación del 20% con relación a julio de 2021. Al descontar el Índice de Precios al Consumidor que, según cifras del DANE, fue de 10.8%, se observa un crecimiento del 8.5% en términos reales.

El presidente de Fasecolda, Miguel Gómez, dijo     que el impacto de la crisis mundial al futuro del país, el derrotero del nuevo gobierno en materia fiscal y reformas estructurales, la nueva visión del seguro agropecuario, la ruta de la política ambiental colombiana, la compleja situación del SOAT, los seguros y el cambio climático y la innovación digital son algunos de los temas claves del evento, este año.

“Estamos en todos los sectores porque somos una actividad transversal a la economía. Protegemos el desarrollo del país. Sin seguros muchas operaciones económicas no serían posibles”, señaló Gómez Martínez.

Los más afectados por el fraude
Según las cifras más recientes que se tienen, que corrieron durante el segundo semestre de 2021:
SOAT muestras que en un 37% se presentaron casos de pólizas prestadas, en los que se intenta cobrar a la aseguradora los amparos correspondientes a un siniestro donde no estaba involucrado el vehículo asegurado o cuando a la víctima no se le aplicaron los procedimientos médicos cobrados (23%). 

También se registran otras modalidades como el exceso o diferencias de cobros en material de osteosíntesis por parte de algunos prestadores de servicios de salud. 

Se detectó que los principales generadores de fraude fueron los prestadores de servicio, en un 71% y los asegurados, en un 15%.

En riesgos laborales se detectó principalmente dobles cobros en un 58% cuando, por ejemplo, se cobra dos veces una incapacidad, y por una afiliación irregular (22%). En este último, es cuando empresas no autorizadas pretenden realizar la afiliación al sistema de seguridad social y de pensiones. En estos casos las personas pueden quedar mal clasificadas en sus riesgos o, por periodos menores a los establecidos en el contrato, o puede que ni siquiera lo afilien. Si se presenta una enfermedad o accidente laboral, no hay quien responda. Los principales generadores de fraude fueron el tomador 76% (vinculador) y asegurado 17%.

Para el caso de seguros de Salud, se presenta en 64% el fenómeno de siniestro oportunista, es decir, cuando una persona intenta reclamar prestaciones adicionales por lo sucedido como, por ejemplo, procedimientos estéticos no cubiertos bajo la prestación de otro procedimiento médico, y en 26%, cuando se planea la ocurrencia del evento por el cual se piensa reclamar el seguro. Los principales generadores de fraude fueron: asegurado: 92% y prestador del servicio: 8%.

En el ramo de automóviles se presentan, al igual que en el de salud, siniestros oportunistas en 49% cuando por el rayón a una puerta el usuario pretende que le arreglen todo el carro y siniestros ficticios, en 32%, siendo aquellos que nunca suceden, pero el delincuente intenta hacer creer que ocurrieron. Los principales generadores de fraude fueron: asegurado: 78% y tercero afectado:21%.

SOAT
Este seguro merece capítulo aparte pues es un producto que tiene múltiples y graves problemas que afectan su viabilidad. A pesar de su carácter obligatorio, el 47% de los vehículos del país ruedan sin SOAT. En el caso de las motocicletas, que tienen la más alta accidentalidad, es del 61% el nivel de evasión.

El crecimiento en la cantidad de víctimas atendidas con cargo al seguro hace que los recursos sean insuficientes para cubrir las obligaciones de este ramo, lo que está generando pérdidas que amenazan su viabilidad financiera.  

Es hora de atacar de forma decidida los determinantes esenciales de esta situación: la accidentalidad vial debe bajar, se debe mitigar los cobros excesivos o irregulares al seguro y controlar la evasión, dijo Gómez.  

Puesto que las compañías de seguros son las mejores pagadoras del sistema de salud, algunos prestadores de estos servicios inflan las atenciones de los heridos hasta los topes permitidos por las coberturas. Las compañías de seguros detectaron cobros irregulares al seguro por cerca de $456.000 millones, señaló el dirigente gremial.